Quand une infection dentaire devient menaçante pour la vie

Écrit par : Igor Čvrljević, MD.

Une dent qui fait parfois mal, de vieilles caries ou une inflammation chronique autour de la racine sont souvent tolérées tant qu’elles n’interfèrent pas avec le fonctionnement quotidien. Un analgésique soulage la douleur, l’inconfort diminue, et l’examen est à nouveau reporté à une période plus calme.

Dans la plupart des cas, quelques jours de retard n’auront pas de conséquences drastiques. Cependant, une infection odontogène – une infection provenant de la dent et des structures environnantes – peut franchir les limites de la mâchoire et se propager dans les zones profondes du visage et du cou. À ce stade, une condition qui a commencé comme un mal de dent peut rapidement se transformer en une situation chirurgicale d’urgence nécessitant une hospitalisation, une thérapie antibiotique intraveineuse, une chirurgie, et parfois un traitement en unité de soins intensifs.

De Chronique à Aigu

Un piège particulier est constitué par les dents chroniquement altérées qui ne causent pas d’inconfort significatif pendant des mois ou des années. Le patient sait souvent que la dent nécessite un traitement ou une extraction, mais tant qu’il n’y a pas de douleur, la procédure est reportée. Un tel foyer odontogène peut rester relativement calme pendant longtemps puis s’activer de manière aiguë. Le tableau clinique peut changer de manière surprenante.

De l’inconfort ou du mal de dent, un gonflement, de la fièvre, des difficultés à ouvrir la bouche, et la propagation de l’infection au-delà de la zone de la dent peuvent se développer. Le chemin d’un problème qui a été reporté pendant des mois en raison d’obligations professionnelles et personnelles à une admission hospitalière d’urgence peut parfois être beaucoup plus court que ce que le patient attend.

Le Premier Signe d’Infection Profonde

La santé dentaire n’est pas seulement une question d’esthétique, de qualité de nutrition ou d’absence de douleur. La sanitation en temps opportun des foyers odontogènes chroniques est simultanément une prévention des complications infectieuses rares mais potentiellement très graves. Un des symptômes importants souvent sous-estimés est le trismus – ouverture limitée de la bouche. Le patient n’a pas besoin d’avoir un visage visiblement enflé et des changements drastiques dans le cou. Parfois, l’incapacité d’ouvrir la bouche normalement est le premier, et parfois le seul, signe clairement perceptible que l’infection n’est plus seulement autour de la dent.

L’apparence externe peut être trompeuse. Une infection profonde peut progresser à travers les zones anatomiques du visage et du cou, et les changements dans la peau peuvent encore être très discrets. L’apparition de trismus accompagnée de mal de dent, de gonflement, ou d’un problème connu avec la dent nécessite donc un examen, et non plusieurs jours d’attente pour que l’antibiotique ou l’analgésique fasse effet.

En diagnostics, la norme d’or est la MSCT et l’évaluation des paramètres inflammatoires dans le sang. Les symptômes alarmants incluent des difficultés ou des douleurs à la déglutition, un gonflement sous la mâchoire inférieure ou la langue, des changements de voix, de la salivation, une forte fièvre, une faiblesse prononcée, et surtout des difficultés respiratoires.

Angine de Ludwig – Un Problème Majeur

Une des complications les plus graves de l’infection odontogène est l’angine de Ludwig, une infection rapidement progressive du plancher de la bouche et de l’espace sous la mâchoire inférieure. À mesure que le gonflement progresse, la langue peut se soulever et se déplacer, et l’espace par lequel l’air passe vers les poumons se rétrécit progressivement. À ce moment-là, traiter l’infection n’est plus la seule priorité. Tout aussi important, et parfois plus important, est d’assurer les voies respiratoires – permettant au patient de respirer en toute sécurité, indépendamment du gonflement ultérieur.

S’il est évalué que le gonflement peut empêcher une respiration normale ou une intubation par la bouche, une trachéostomie peut être nécessaire. Il s’agit d’une procédure chirurgicale qui accède à la trachée par une petite ouverture à l’avant du cou et place un tube par lequel le patient respire directement. Bien que la pensée même d’une telle procédure semble dramatique, dans cette situation, cela signifie une manière contrôlée de protéger les voies respiratoires avant que le gonflement progressif ne rende la respiration extrêmement difficile ou impossible.

C’est pourquoi, dans les infections profondes du cou, il ne suffit pas d’évaluer combien de gonflement est visible extérieurement. Une constatation relativement discrète sur le visage et le cou peut cacher un processus significativement plus étendu en dessous.

Fasciite Nécrosante Dangereuse

La forme la plus agressive de la maladie est la fasciite nécrosante cervicale. Il s’agit d’une infection rare mais menaçante pour la vie qui se propage le long des gaines conjonctives et des espaces anatomiques du cou, provoquant la nécrose des tissus affectés.

La maladie peut progresser extrêmement rapidement. Avec la destruction locale des tissus, une septicémie et un choc septique peuvent se développer, et le gonflement des structures profondes du cou peut menacer les voies respiratoires. La reconnaissance tardive est également associée à la possibilité de propagation de l’infection vers la poitrine. Une complication particulièrement dangereuse est la médiastinite nécrosante descendante.

Les espaces fasciaux du cou continuent anatomiquement vers le médiastin, de sorte que l’infection peut descendre entre les structures de la poitrine. Une infection locale qui a commencé dans la zone de la dent peut ainsi évoluer vers une condition systémique sévère nécessitant un traitement chirurgical et intensif étendu. Bien que les patients diabétiques, atteints de maladies malignes et ayant un système immunitaire affaibli soient particulièrement à risque, la fasciite nécrosante n’est pas une maladie exclusive aux personnes âgées et chroniquement malades. Elle peut également se développer chez des jeunes individus auparavant en bonne santé.

Ne Pas Attendre que les Antibiotiques Fassent Effet

Dans la fasciite nécrosante, l’un des messages les plus importants est de ne pas attendre l’effet des antibiotiques. Le traitement doit être rapide, chirurgical et suffisamment radical. Des antibiotiques à large spectre sont administrés par voie intraveineuse, mais les tissus nécrotiques et les collections purulentes fermées doivent être chirurgicalement retirés et drainés.

L’opération peut nécessiter plusieurs incisions sur le cou pour ouvrir tous les espaces affectés, retirer les tissus nécrotiques et permettre le drainage. Les plaies sont ensuite régulièrement surveillées et irriguées, et si l’infection continue de progresser, la procédure chirurgicale est répétée. En même temps, les voies respiratoires sont évaluées et sécurisées, et dans les formes sévères de la maladie, le traitement se poursuit en unité de soins intensifs. Une approche chirurgicale agressive initiée tôt est donc la base du traitement de la fasciite nécrosante cervicale.

Dans une maladie qui peut se propager d’heure en heure, une approche trop conservatrice signifie perdre du temps. Le principe du traitement est donc contraire à l’instinct de d’abord ‘attendre que l’antibiotique agisse’ : il est nécessaire de reconnaître tôt l’étendue de la maladie et d’intervenir chirurgicalement en temps opportun.

Une Dent Enflammée Peut Être Extraite

Il existe encore une idée reçue répandue selon laquelle une dent qui est la source d’infection ne doit pas être extraite tant que l’inflammation aiguë est en cours. Si cette dent est effectivement la cause et ne peut pas être traitée de manière conservatrice, son retrait est une partie importante du contrôle de la source d’infection. Prescrire des antibiotiques sans s’attaquer à la dent causale peut temporairement soulager les symptômes mais n’élimine pas nécessairement le foyer. Si un abcès s’est déjà formé, le drainage du contenu purulent doit également être prévu.

Selon la localisation de l’infection, cela peut être fait par une incision dans la cavité buccale. Lorsque l’infection s’est propagée à des espaces plus profonds sous la mâchoire inférieure ou le cou, l’accès intraoral n’est plus suffisant, et une incision externe est nécessaire. Dans les infections les plus sévères, plusieurs incisions à différents niveaux du cou peuvent être nécessaires. De telles incisions ne sont pas une question de choix esthétique mais un moyen d’arrêter l’infection avant qu’elle ne se propage davantage.

Évaluation du Dentiste

Dans les infections odontogènes localisées sans signes de propagation, un dentiste ou un chirurgien oral évalue si la dent peut être traitée, si elle doit être extraite, et s’il y a besoin d’une incision locale et d’un drainage. Dans le cas d’une infection généralisée, le traitement est différent. Le patient peut nécessiter une hospitalisation, une administration d’antibiotiques par voie intraveineuse, des diagnostics par CT, et un drainage chirurgical. L’antibiotique est ensuite sélectionné en fonction des pathogènes attendus, de la gravité de l’infection, et ensuite selon les résultats microbiologiques.

Une allergie rapportée aux pénicillines peut limiter l’utilisation de certains antibiotiques courants. La clindamycine est une alternative possible dans certaines situations, mais en raison des changements dans la résistance bactérienne, le choix de la thérapie doit être adapté au patient spécifique.